Информированное согласие пациента в стоматологии — правовые особенности

Информированное согласие пациента в стоматологии - правовые особенности

Основополагающее в медицине право пациента на добровольное информированное согласие корнями уходит в сферу фундаментальных прав человека, таких как право на свободу и личную неприкосновенность, гарантируемых международными и национальными нормативными актами. Однако не смотря на всю серьезность декларируемого права, его юридическое оформление в отечественной медицине часто выглядит крайне формальным и общим, из-за чего медицинские организации могут сталкиваться с большими проблемами и судебными разбирательствами.

О том, почему информированное добровольное согласие не должно быть формальной отпиской, и чем может грозить применение стандартных форм Минздрава поговорим в этой статье.

Что такое информированное добровольное согласие и зачем оно нужно

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства – это необходимое условие осуществления медицинской деятельности, основанное на информационном взаимодействии врача и пациента.

Законодательство не дает определения информированному добровольному согласию (ИДС), однако из многочисленных признаков и нормативных предписаний, касающихся ИДС, можно выделить ключевые аспекты, характеризующие ИДС.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323), дача гражданином или его законным представителем ИДС является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.

Такое согласие дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Таким образом, ИДС должно включать в себя комплекс информации, описывающей:

  • Информацию о целях, методах оказания медицинской помощи;
  • Информацию о возможных рисках;
  • Информацию о возможных вариантах (методах) медицинского вмешательства и их последствиях;
  • Информацию о предполагаемых результатах медицинского вмешательства.

Основными признаками ИДС являются информированность, добровольность и осознанность.

Критерий «информированности» согласия пациента обусловлен не только законодательством в сфере здравоохранения, но и Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», в соответствии со ст.

10 которого исполнитель услуги обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. Информированность означает, что пациенту представлена исчерпывающая информация о его состоянии здоровья, известны методы лечения, возможные последствия и риски медицинского вмешательства.

Также пациенту известны особенности его поведения после медицинского вмешательства (в том числе особенности ухода), последствия невыполнения рекомендаций по уходу.

Добровольность и осознанность, соответственно, означают, что пациент самостоятельно формирует свое решение о даче ИДС. В любой момент пациент может отозвать ИДС без объяснения причин.

Критерии добровольности и осознанности невозможны без критерия информированности, поскольку именно наличие полной информации об особенностях медицинского вмешательства и его возможных последствиях позволяет пациенту сформировать свое волевое решение о согласии либо несогласии с проведением вмешательства.

Немаловажно, что согласие пациента должно предшествовать медицинскому вмешательству. Исключение составляют лишь случаи, когда медицинская помощь оказывается без согласия пациента или его законного представителя.

Целью получения ИДС одновременно являются и соблюдение основополагающих прав пациента, и обеспечение безопасности лечащего врача и медицинской организации, оказывающей медицинскую услугу.

Отдельные авторы (например, С.Г. Стеценко) отмечают, что «информированное согласие является условием законности проведения медицинского вмешательства и средством профилактики возникновения юридических конфликтов».

Перечень видов медицинских вмешательств, для осуществления которых требуется получение ИДС в целях получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден Минздравом России.

В этот перечень включены (Приказ Минздрава России от 23.04.2012 № 390н):

  • Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
  • Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование;
  • Антропометрические исследования;
  • Термометрия;
  • Тонометрия;
  • Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций;
  • Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций;
  • Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
  • Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические;
  • Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных);
  • Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования;
  • Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно;
  • Медицинский массаж;
  • Лечебная физкультура.

Когда получение ИДС не требуется

В соответствии с ч. 9 ст. 20 ФЗ № 323 медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях:

Случай, когда допускается отсутствие ИДСКто принимает решение о медицинском вмешательстве без согласия
если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; консилиум врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащий (дежурный) врач, либо суд
в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; суд
в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель. врачебная комиссия либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, — консилиум врачей или непосредственно лечащий (дежурный) врач

Последствия неполучения ИДС

Отсутствие ИДС даже при правильном диагнозе и лечении является примером ненадлежащего оказания медицинской помощи и влечет за собой череду последствий.

Так, отсутствие ИДС может повлечь административную ответственность по статьям 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее -КоАП РФ) (осуществление медицинской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией), 14.5 КоАП РФ (нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации об услуге).

Кроме того, в случае негативных последствий здоровью гражданина независимо от вины причинителя вреда (врача, медицинской организации) возмещается вред жизни и здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге (ст. 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ)), если причинитель вреда не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги.

Медицинским организациям, которые работают в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), в случае выявления факта отсутствия ИДС, грозят дополнительные последствия.

Если в рамках контроля за оказанием помощи по ОМС проверяющие обнаружат отсутствие ИДС, медицинское учреждение получит меньше денег за оказанную помощь, так как отсутствие ИДС признается дефектом медпомощи (код 4.3) в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.

2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», из-за которого уменьшается оплата.

Также для самого лечащего врача отсутствие ИДС в медицинской карте пациента может повлечь последствие в виде дисциплинарной ответственности, вплоть до увольнения.

Рассмотрим пример из практики.

Н.О. Бажанов, Н.С. Иваненко «Правовые аспекты информированного добровольного согласия» | Актуальные статьи. Стоматология. Организация здравоохранения. Право. | Стоматологическое сообщество (Dental Community)

Бажанов Николай Олегович, доктор медицинских наук, профессор кафедры юриспруденции Ярославского филиала образовательного учреждения профсоюзов «Академия труда и социальных отношений».

Иваненко Наталья Сергеевна, заместитель директора по медицинской части Туношенского пансионата для ветеранов войны и труда, Ярославская область.

Информированное добровольное согласие (ИДС) обязательно предваряет любое медицинское вмешательство. В статье рассмотрены правовые и медицинские аспекты и приведен алгоритм действий при оформлении ИДС в зависимости от возраста пациента.

Ключевые слова: информированное добровольное согласие, возраст, правовые аспекты.

Медицинское право стало реальностью медицинской практики. Права пациента являются одним из краеугольных камней медицинского права. Они определены Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» .

Право на информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство является важнейшим из прав пациента.

Проведенный нами опрос показал, что более половины практикующих врачей недостаточно четко ориентируются в вопросах оформления указанного документа.

———————————

Российская газета. 23.11.2011. N 5639.

ИДС — это добровольное принятие пациентом или его законным представителем (родитель, усыновитель, опекун) предложенного врачом, непосредственно осуществляющим данное вмешательство, варианта обследования и лечения, основанного на получении в доступной форме исчерпывающей информации о предстоящем вмешательстве, возможных осложнениях, а также об альтернативных мероприятиях и условиях их предоставления.

В настоящее время информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием проведения любого медицинского вмешательства. По нашему мнению, ИДС — один из основных механизмов защиты прав не только пациента, но и врача, оно значительно повышает степень профессиональной ответственности врача перед конкретным пациентом.

Нормативная правовая база ИДС представлена ст. ст. 20, 47 и 54 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы), ст. ст. 21, 26, 28, 29, 31 — 33, 35, 36, 41 Гражданского кодекса Российской Федерации .

———————————

Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. N 32. Ст. 3301.

Основные принципы ИДС:

  • согласие является необходимым и обязательным условием любого медицинского вмешательства — от простой манипуляции до сложной хирургической операции;
  • согласие должно быть предварительным и полученным до начала медицинского вмешательства;
  • согласие должно быть получено добровольно, любая форма принуждения недопустима. Согласие может быть отозвано в любой момент и без объяснения причин;
  • согласие должно быть информированным. Обмен информацией должен быть двусторонним. Информация, предоставляемая пациенту или его законному представителю, должна носить исчерпывающий характер.

Вынуждены признать, что большинство пациентов остаются недостаточно информированными, а подписание бланков согласия носит сугубо формальный характер. Мы считаем, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство, включая повторные процедуры.

Несоблюдение хотя бы одного из основных принципов ИДС может свидетельствовать о нарушении права пациента на жизнь и здоровье, на неприкосновенность личности, а следовательно, создает предпосылки для судебной защиты его прав.

Следует иметь в виду, что ИДС не является основанием для освобождения медицинского работника от юридической ответственности в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента.

Бытует мнение, что ИДС — не что иное, как carte blanche медицинских работников, их надежное прикрытие от всевозможных неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, в случае наступления которых они освобождаются от юридической ответственности. Это вовсе не так.

Примерно в половине так называемых врачебных дел, когда расследуются случаи неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, имеются погрешности в процедуре оформления ИДС.

Суть права на ИДС заключается в том, что любое медицинское вмешательство возможно только после получения от пациента или его законного представителя согласия на это вмешательство, в противном случае любое действие врача можно расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений.

Читайте также:  Лечение зубов пломбирование каналов

Однако возложение ответственности на доктора возможно лишь при отсутствии полученного надлежащим образом ИДС пациента.

При работе с пациентом либо его законным представителем по подготовке и оформлению согласия необходимо учитывать его личностные особенности, уровень образования, жизненный опыт, способность адекватно воспринимать и оценивать информацию, принимать разумные и ответственные решения.

При оформлении согласия на медицинское вмешательство пациенту или его законному представителю следует предложить внимательно прочитать текст документа, при этом доктор обязан ответить на все возникающие вопросы. Затем пациент должен собственноручно поставить подпись, указать время и дату.

Далее бланк согласия визирует врач, непосредственно осуществляющий данное вмешательство. В случае если пациент является недееспособным и его состояние не позволяет выразить законную волю, бланк подписывает опекун или законный представитель (ст. 20 Основ).

Оформленный и завизированный бланк ИДС вклеивают в первичные медицинские документы (амбулаторную карту, карту стационарного больного и др.).

При плановой медицинской помощи ИДС оформляется до вмешательства, при экстренной — ограничиваются сообщением руководству ЛПУ и законному представителю после оказания медицинской помощи, а согласие при необходимости оформляется на последующие процедуры. Хотя такой подход формально и находится в противоречии с одним из основных принципов ИДС, он продиктован особенностями экстренной клинической ситуации, требующей безотлагательного оказания медицинской помощи.

Если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум или лечащий (дежурный) врач. Однако после выполнения вмешательства доктор обязан проинформировать об этом руководство ЛПУ, пациента либо его законного представителя (ст. 20 Основ).

В соответствии со ст. 20 Основ медицинское вмешательство без согласия пациента или его законного представителя допускается в отношении пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (особо опасные инфекции, тяжелые психические расстройства).

Рассматривая оформление ИДС в педиатрии, всегда следует исходить из того, что ребенок — личность, со своими неотъемлемыми правами на медицинскую помощь. Ключевыми при оформлении ИДС в детской практике являются два вопроса: 1) о возрасте, с которого несовершеннолетний пациент получает право самостоятельно, т.е.

лично, подписывать бланк согласия; 2) о возрастных изменениях степени дееспособности. Малолетние с момента рождения до 6 лет полностью недееспособны (ст. 28 ГК РФ), в таких случаях ИДС дают их законные представители. Несовершеннолетние в возрасте от 6 до 18 лет обладают дееспособностью в неполном объеме (ст. ст. 26, 28 ГК РФ).

Справедливости ради следует отметить, что пределы дееспособности у несовершеннолетних с 14-летнего возраста изменяются, хотя в целом она остается неполной. Несмотря на это, в ст. 54 Основ указано, что «несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство», т.е.

законодательно этот вопрос решен однозначно.

Безусловно, несовершеннолетний пациент при оформлении ИДС имеет право воспользоваться помощью родителя или иного законного представителя. Однако подписывать бланк согласия он должен самостоятельно, ибо это сугубо личное право пациента, определенное законодательным образом.

Вместе с тем мы убеждены, что вопрос о праве на подписание ИДС следует рассматривать через призму дееспособности пациента.

Обязательным условием дееспособности является такое психическое состояние субъекта, при котором он может осуществлять свои гражданские права и обязанности самостоятельно и в полном объеме, способен понимать значение своих действий, управлять ими и предвидеть их последствия. В соответствии со ст.

21 ГК РФ дееспособность в полном объеме возникает с наступлением совершеннолетия. По нашему мнению, возрастом, дающим право на самостоятельное подписание ИДС, следует определить 18 лет, и не иначе. Это устранит явное несоответствие между ст. 54 Основ и ст. 21 Гражданского кодекса.

Павел Астахов, Уполномоченный при Президенте России по правам ребенка, считает, что «сегодня наши подростки достигают психофизиологической зрелости к 18 — 20 годам. То есть только в этом возрасте мозг позволяет им осознавать характер совершаемых поступков. И, соответственно, предвидеть возможные последствия и меру собственной ответственности за них» .

———————————

Российская газета. N 50. 07.03.2012.

Достаточно противоречивой представляется ситуация, когда законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет категорически отказываются от медицинского вмешательства, а лечебное учреждение настаивает на нем. В этом случае вопрос решается в судебном порядке, причем судебное решение должно приниматься в максимально короткие сроки.

Не менее актуальна проблема ИДС для лиц пожилого возраста (старше 65 лет). Как правило, они страдают одновременно несколькими заболеваниями, включая атеросклероз сосудов головного мозга и энцефалопатию.

Эти заболевания пагубно отражаются на функциональных возможностях центральной нервной системы (снижаются объем и качество мыслительных процессов и памяти, уровень привычных навыков, резко сужается круг интересов).

Свой «вклад» в развитие возрастного интеллектуального оскудения вносят черепно-мозговые травмы, бытовые интоксикации (курение, алкоголизм), профессиональные и иные вредности. Исключения из этого правила, увы, редки.

Кроме того, ситуация усугубляется бесконтрольным применением большого количества лекарств, включая психотропные препараты, используемые обычно в качестве снотворных средств.

Складывается парадоксальная ситуация: с одной стороны, большинство пациентов пожилого возраста формально сохраняют право на подписание бланка ИДС, с другой — среди них немало людей, которые в силу указанных психофизиологических и патологических причин далеко не всегда способны воспринимать и адекватно оценивать непривычную и довольно сложную медицинскую информацию, даже если доктор грамотно, убедительно и не торопясь (т.е. надлежащим образом) исполнил свои профессиональные обязанности.

Дееспособность — важный элемент правового статуса граждан; одна из основных категорий в гражданском праве. Решение о признании гражданина недееспособным принимает только суд на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы.

Решение суда о признании гражданина недееспособным становится основанием для назначения опекуна, который считается законным представителем недееспособного гражданина и действует от его имени и в его интересах (ст. 29 ГК РФ), в том числе и при оформлении ИДС.

При отсутствии опекуна решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководства ЛПУ. При отказе опекуна от оказания медицинской помощи недееспособному лицу ЛПУ вправе обратиться в суд.

Для оформления ИДС у дееспособных людей пожилого возраста нередко привлекают доверенных лиц (ст. ст. 182, 185 ГК РФ) либо попечителей (помощников), исполняющих свои обязанности в форме патронажа (ст. 41 ГК РФ). Однако право на оформление ИДС — сугубо личное право пациента, и уступать его доверенному лицу или помощнику пожилой больной не имеет права.

Таким образом, дееспособные совершеннолетние пациенты оформляют ИДС самостоятельно.

У несовершеннолетних в возрасте от 6 до 15 лет согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители, несовершеннолетние от 15 до 18 лет оформляют ИДС самостоятельно.

При полной недееспособности у малолетних от момента рождения до 6 лет согласие дают законные представители, у лиц, признанных недееспособными в законном порядке, — опекуны (см. схему).

Информированное согласие пациента в стоматологии - правовые особенности

В заключение следует отметить, что оформленное надлежащим образом информированное добровольное согласие не только повышает качество медицинской помощи, но и способно стать одним из надежных страхующих механизмов в профессиональной деятельности врача.

Список литературы

  1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. N 32. Ст. 3301.
  2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г.

    N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. 23.11.2011. N 5639.

Просмотрено 2272       Нравится 7

Информированное согласие пациента в стоматологии – правовые особенности

Проявляя заботу о правах граждан и памятуя о том, что в прежние времена многих граждан лечили, не только не испрашивая их согласия, но даже и активно вопреки их воле, российский законодатель ввел в область гражданских отношений такое понятие – добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. При этом, разумеется, законодатель хотел как лучше. Но получилось как всегда.

В результате эта, безусловно, демократичная мера часто стала использоваться весьма недобросовестными гражданами как способ зарабатывания денег на правовой безграмотности медицинских работников.

А юридически образованные медицинские работники стали вынуждены изобретать чудовищные по громоздкости и содержанию документы, из которых и так трепещущий в ожидании нелегкого лечения пациент узнавал о всевозможных, еще более неприятных и часто казуистических событиях, которые могли теоретически с ним произойти, и был вынужден давать на это свое добровольное согласие.

В результате у пациента складывалось стойкое убеждение, что в этой клинике против него затевают недоброе, а сами врачи чувствовали себя чуть ли не палачами, обрекающими на погибель очередную жертву.

Разумеется, что тонкий душевный контакт между сторонами в такой ситуации устанавливать стало очень сложно. Тем не менее, раз требования закона существуют, их нужно стоматологическим клиникам выполнять.

Откуда взялось добровольное согласие пациента?

Основные права в области охраны жизни и здоровья гражданина гарантирует Конституция России.

Статья 20 декларирует право на жизнь, а 22 и 23 статьи подтверждают права граждан на свободу, личную неприкосновенность, а также неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайны.

Расширяет эти положения статья 21, которая утверждает, в частности, что никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.

В развитие права на жизнь, статья 41 Конституции закрепляет за гражданами право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Видимо, в развитие этих положений, законодатель внес в еще один федеральный акт (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан) две отдельные статьи.

Статья 32 Основ определяет, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

Согласие должно даваться всегда, за исключением лишь тех случаев, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно. Тогда вопрос о его проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, или граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений о состоянии здоровья таких лиц, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их возможных последствиях. При отсутствии законных представителей такое решение также может вынести консилиум, а при невозможности его собрать – лечащий (дежурный) врач.

  • Статья 33 Основ одновременно предоставляет право пациенту или его законному представителю отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, устанавливал, однако, что пациенту или его законному представителю в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в документации медицинского учреждения и подписывается пациентом либо его законным представителем, а также медицинским работником
  • При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста пятнадцати лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медпомощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
  • Помимо этого, гражданин, на основании статьи 31 Основ, может как вообще отказаться от получения сведений о состоянии своего здоровья (и в этом случае никто не вправе сообщать ему эти сведения помимо его воли), так и, напротив, в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, методах лечения, прогнозе, рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, а также непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других медицинских специалистов.

По требованию пациента ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Сочетание таких противоречивых требований, вносит еще большую путаницу в головы врачей, результатом чего и становятся абсолютно противоположные действия – от составления гигантских разрешительных документов до полного отсутствия оных.

Не меньшие затруднения у работников здравоохранения вызывает определение понятия «медицинское вмешательство».

Дело в том, что, используя сам этот термин и устанавливая требования к процессу его реализации (получение добровольного информированного согласия пациента), ни законодатель, ни профильные федеральные ведомства (Минздрав, Минюст) не дали толкования, что «медицинское вмешательство» собой представляет. В результате, как представители и получатели медицинских услуг, так и иные, менее желательные участники их взаимоотношений (например, суды), вынуждены обращаться к международной документации и номенклатуре.

В международной практике используется определение понятия «медицинское вмешательство», приведенное в «Декларации о политике прав обеспечения пациентов в Европе», которое расшифровывается как «любое обследование, лечение или иное действие, преследующее профилактическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг». Это определение признано в качестве базового и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ/WH0,1994).

Применение такой трактовки этого понятия (а иные, как мы говорили, в России отсутствуют), приводит к тому, что под медицинским вмешательством подразумевается любое действие, совершаемое врачом или другим медицинским персоналом клиники по отношению к пациенту. Вследствие чего, согласно российскому законодательству, требуется получение согласия пациента на любой вид лечения в любой клинике, в том числе и стоматологической. Что же в этой ситуации остается делать стоматологам?

Информированное согласие пациента. Споры. Помощь юриста

Коротко о важном

Случаи, в которых ИДС не требуется.

Возможность оспаривания отказа.

Технологии- наше все.

Последствия отсутствия ИДС.

Коротко о важном

С проблемой необходимости написания расписки на каждое «НЕТ» сталкиваются все. Не хочешь, чтобы твоему ребенку поставили прививку в школе? Пиши отказ. Не хочешь ставить себе? Аналогично. Необходимость получения по каждому поводу согласия вызвана тем негативом, который в последнее время взваливается на врачей. Действительно, раньше доверия к врачам было больше, следовательно, необходимости во всех этих формальных процедурах не было. Сейчас же без получения информированного согласия, Вам не будет оказана ни одна медицинская помощь. Недовольные пациенты жалуются на то, что не спросили их согласия или не рассказали достаточно подробно о медицинском вмешательстве. Чтобы врач не был подвержен необоснованным обвинениям, законодателем было решено, что необходимо получать согласие пациента. В то же время, это и некая памятка пациенту о ходе лечения.

Обращаем Ваше внимание, что согласие должно быть добровольным. Никто не может обязать Вас что-либо подписывать. Не согласны? Так и напишите.

Случаи, в которых ИДС не требуется

В начале статьи может создаться ощущение, что даже при смерти гражданину стоит выслушать информацию о методах лечения, побочных эффектах и только после этого подписать согласие. Вовсе нет. Согласие на медицинское вмешательство не требуется, если имеются экстренные показания для устранения угрозы жизни, а также, если по состоянию здоровья человек не может дать согласия. То же самое касается относительно лиц, которые имеют заболевание, создающее угрозу для окружающих. Получение согласия на лечение у таких лиц не требуется.

Аналогичным образом обстоят дела и с лицами, которые страдают психическими заболеваниями, преступниками, а также в случае проведения судебной экспертизы.

Возможность оспаривания отказа.

Что же делать врачу, который понимает, что ребенку нужно оказание медицинской услуги, а мама ни в какую не подписывает согласие? Отказ можно оспорить в суде путем подачи медицинской организацией административного искового заявления.

Более того, в отношении законных представителей лиц, признанных судом недееспособными, есть обязанность информировать орган опеки и попечительства об отказе от медицинской услуги, необходимой для спасения жизни, не позднее следующего дня за днем совершения отказа.

Технологии- наше все.

Радует, что технологии внедряются и в медицинскую сферу. Часто бывает так, что родители заняты на работе, а ребенку без согласия не делают прививку или не производят любое иное медицинское вмешательство. А для оказания медицинской услуги недостаточно устного согласия. В этом случае на помощь приходит возможно оформления информированного согласия в электронном виде. Минздрав особо следит за отсутствием нарушений в порядке оформления таких согласий. Одно дело даже дошло до Верховного Суда.

В итоге суд решил, что если в информированном добровольном согласии отсутствуют сведения о конкретном медицинском вмешательстве, не указан объем такого вмешательства, то считается, что согласие получено не было, что влечет за собой определенные последствия.

Последствия отсутствия информационного добровольного согласия (ИДС)

Что же это за последствия? Уже ставшая традицией за все наказывать рублем и здесь всплывает. Врач, либо медицинская организация заплатят административный штраф за отсутствие либо ненадлежащее оформление ИДС. Ладно штраф, но привлечение к административной ответственности по такой статье может наложить отпечаток на дальнейшем трудоустройстве врача, а также навлечь на медицинскую организацию различные проверки. Более того, пациент может отказаться от договора, взыскать не только деньги за фактически оказанную услугу, но и моральный вред, штраф, предусмотренный Законом о защите прав потребителей. Согласитесь, немаленькие проблемы создает отсутствие подписи на одном документе. Уважаемые пациенты, будьте бдительны относительно того, что Вы подписываете, чтобы не вышло так, что в информированном согласии Вам полечат руку, а фактически вам ее ампутируют.

В случае, если Вас не устроит качество оказанной услуги, информированное согласие подтвердит, какие услуги и в каком объеме были оказаны. А медицинским специалистам посоветуем не воспринимать процедуру получения ИДС пациента как формальность.

Это создаст Вам гарантию не только от так называемых потребителей-террористов, но и вообще создаст «подушку безопасности» от многих проблем.

Правовые аспекты в стоматологии

Начнем с договора на оказание платной медицинской помощи.

Гражданское право различает два аспекта договора: договор — документ, бланк и договор — отношение.

Напечатанный на бумаге договор является лишь письменным оформлением отношений, возникающих между пациентом и Клиникой при оказании медицинской помощи.

Письменного оформления договора требует действующее законодательство РФ. Именно оформления договора, т. к.

договор — это прежде всего сделка (двух- или многосторонняя), отношения сторон, а во вторую очередь — лист бумаги с напечатанным текстом.

При оказании медицинской услуги договорные отношения возникают в тот момент, когда пациент соглашается на оказание медицинской помощи в целом в конкретном учреждении, независимо от того, подписан бланк договора или нет.

1/1 с этого момента на отношения, возникшие между Клиникой/врачом и пациентом, распространяются все правила, права и обязанности, предусмотренные действующим гражданским законодательством, по договору возмездного оказания услуг.

Зачем же тогда нужен договор на бумаге?

Во-первых, обязанность письменно оформлять договор вытекает из закона.

Во-вторых, законодатель дает возможность Клинике многие положения Гражданского Кодекса в договоре предусмотреть иными, чем установлены в ГК (Пр.: Это так, если иное не предусмотрено договором.). Это дает возможность Клинике трактовать действующее законодательство в свою пользу, что становится невозможным при несоблюдении письменной формы договора.

В-третьих, договор — это финансовый документ.

Оказание непосредственно медицинской помощи — регламентируется соответствующими медицинскими стандартами и правилами, медицинской документацией; возмещение имущественного ущерба и вреда здоровью — ФЗ «О защите прав потребителей» и ГК РФ.

А вопросы регулирования расчетов (порядок оплаты, срок оплаты, ответственность за нарушение денежного обязательства) между сторонами оказались вне рамок устоявшегося документооборота, т.к. «платной» медицина стала сравнительно недавно.

Ученая форма № 043-у (медицинская карта) не требует обязательного предъявления паспорта при ее заполнении, а отсутствие достоверных данных о пациенте лишает Клинику возможности обратиться в суд в случае неисполнения пациентом своей обязанности оплатить оказанную медицинскую помощь.

Договор на оказание медицинской помощи и Правила предоставления медицинских услуг являются ли взаимозаменяющими документами?

Как уже было сказано ранее, договор — это двухсторонняя сделка, порождающая взаимные права и обязанности обеих участвующих в сделке сторон, и влекущая гражданскую ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по договору. Правила предоставления медицинской помощи — это документ, устанавливающий внутренний распорядок, режим работы Клиники.

И хотя Правила предоставляют определенные права и обязанности пациенту и Клинике, однако за их нарушение нельзя привлечь к общегражданской ответственности. Кроме того, в Правилах индивидуально определена лишь одна из сторон — Клиника, данные о второй стороне — Пациенте Правила не содержат. Поэтому Правила предоставления медицинских услуг нельзя признать договором.

Это два самостоятельных документа.

Оказывая медицинскую помощь гражданам, не достигшим возраста 18 лет, также следует заключать договор с той лишь разницей, что в договор вписываются данные одного из родителей (законных представителей), он же подписывает договор, в договоре указывается, что помощь оказана ребенку.

Завершая тему договора, необходимо обратить внимание еще на один важный момент. Подписывать бланк договора пациент должен еще до начала каких-либо медицинских вмешательств.

Заставить пациента подписать договор, когда сделана уже большая часть или вся работа, очень сложно.

В такой ситуации пациент получает возможность шантажировать Клинику изменением условий договора в свою пользу, тем более когда работа выполнена, но не оплачена.

Какова природа «Информированного согласия»?

Лист Информированного согласия — это новый документ и для пациента, и для Клиник, и для врачей. Естественно, как и все новое, он вызывает много вопросов и сомнений у всех сторон. На врача, оказывающего медицинскую помощь, ложится большая ответственность перед пациентом за умение грамотно подать ту информацию, которая связана с заполнением Листа информированного согласия.

Для этого каждый врач должен хорошо усвоить, что представляет собой этот документ. Необходимость оформления Листа информированного согласия вытекает из требования ст.32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), в которой говорится, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

Какую информацию должен предоставить врач? В первую очередь сведения о результатах обследования, наличии заболевания, поставленном диагнозе и прогнозе.

Далее в доступной для понимания пациентом форме врач должен рассказать о предстоящем медицинском вмешательстве, в чем оно будет заключаться, какие есть альтернативные методы лечения, каковы могут быть осложнения и вероятность их возникновения.

Каковы могут быть последствия, если отложить момент начала лечения или не лечить совсем. Указанная информация должна быть подана врачом в таком виде, чтобы у пациента не возникало ощущения, что врач хочет сложить с себя всякую ответственность за предстоящее медицинское вмешательство.

Информация предоставляется для его же блага, чтобы у пациента была возможность осознанного выбора. Лист информированного согласия — своего рода разрешение пациента, даваемое врачу, для проведения медицинского вмешательства, без которого врач теоретически не имеет права начать лечение.

Осознавать это в первую очередь должен врач! Лист информированного согласия не слагает с врача ответственности за причинение пациенту вреда жизни или здоровью и не лишает пациента права обращаться за защитой, в том числе и в судебные инстанции. Излишне говорить, что Лист информированного согласия подписывается пациентом до начала лечебных мероприятий.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители или законные представители. С достижением 15-летнего возраста ребенок вправе сам давать или не давать согласие на медицинское вмешательство.

Еще раз к вопросу о гарантийных сроках

  • Законодатель различает два вида гарантийных сроков: «гарантийный срок» и «срок гарантии или службы».
  • Гарантийный срок — это период времени, в течение которого Клиника обязана исправлять за свой счет любые возникшие недостатки.
  • Срок гарантии или службы — период времени, в течение которого Клиника обязана исправлять за свой счет лишь существенные недостатки, возникшие по ее вине (вине медицинского работника) и делающие непригодным или существенно осложняющим использование результата оказанной медицинской услуги.

Следует отличать срок гарантии от срока эксплуатации протеза или пломбы, последний может быть значительно длиннее срока гарантии. Но по истечении срока гарантии Клиника не обязана бесплатно устранять возникшие недостатки. В этом и заключается различие.

До начала лечения пациент обязательно должен быть ознакомлен с гарантийными сроками, принятыми в каждой конкретной Клинике, т.к.

в том случае, когда гарантийные сроки установлены, но пациент с ними не ознакомлен и Клиника не может доказать обратного, считается, что сроки не установлены и действуют те периоды времени, которые предусмотрены в ФЗ «О защите прав потребителей». Гарантийный срок — 2 года, срок гарантии (службы) — 10 лет.

На первый взгляд ведение Клиникой всей необходимой документации кажется непосильной задачей и совершенно ненужной.

Однако даже один на Клинику судебный процесс стоимостью в несколько десятков тысяч рублей оправдывает все затраты на оформление документации хотя бы для того, чтобы предотвратить поток таких исков.

А ежедневное оформление документов входит в привычку и уже не отнимает большого количества времени у врача и других специалистов, лишь организует и дисциплинирует лишний раз любого работника.

В результате анализа вопросов, наиболее часто встречающихся у врачей в процессе работы с пациентами, разработана памятка, представляющая алгоритм действий врача, оптимальный в предложенной ситуации.

Пациент — Врач

1. Пациент отказывается подписать договор в целом

Шаг 1. Категорически запрещается начинать оказание стоматологической помощи без подписания пациентом договора.

Шаг 2. Объяснить пациенту, что, не подписывая договор, он не соглашается с условиями оказания стоматологической помощи в конкретной клинике, поэтому лечение не может быть начато.

Шаг З. Выдать пациенту ксерокопию договора и предложить почитать его в коридоре или дома (с юристами), подойти на лечение позже, когда будет готов подписать договор.

Шаг 4. Вежливо отказать в оказании стоматологических услуг. В случае конфликта пригласить руководителя.

2. Пациент просит изменить некоторые пункты договора

Объяснить пациенту, что правовая природа данного вида договора (Договор присоединения) такова, что пациент вправе присоединиться к предложенному договору в целом либо отказаться от его заключения в целом.

Изменять условия договора для отдельно взятого пациента Клиника не имеет права, т. к. условия оказания медицинских услуг должны быть одинаковыми для всех пациентов.

Законом (ГК РФ) не допускается отдавать предпочтение одним пациентам перед другими.

3. Пациент отказывается предоставить документ, удостоверяющий личность

Объяснить пациенту, что информация о факте обращения за медицинской помощью является врачебной тайной, за разглашение которой врач несет предусмотренную действующим законодательством ответственность. Пациенту гарантируется сохранение конфиденциальности его паспортных данных.

4. Гарантийные сроки

1. Гарантийных сроков, единых для всей территории РФ, в настоящее время не существует. Поэтому каждый исполнитель (каждая Клиника) вправе устанавливать гарантийные сроки самостоятельно.

2. В течение гарантийного срока Клиникой (врачом) за свой счет устраняются любые возникшие недостатки и дефекты.

В течение срока службы Клиникой за свой счет устраняются только существенные недостатки, возникшие по вине Клиники (врача) и делающие невозможным дальнейшую эксплуатацию результата работы.

По истечении гарантийных сроков, любые возникшие недостатки устраняются за счет пациента. Гарантийный срок начинает течь с момента сдачи пациенту готового результата работы.

5. Пациент отказывается подписывать Лист информированного согласия

Шаг 1. Объяснить пациенту, что подписание им Листа информированного согласия не освобождает врача от ответственности за причинение вреда здоровью пациента.

Лист информированного согласия — это подтверждение исполнения обязанности врача предоставить пациенту полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, чтобы у пациента была возможность осознанного выбора воспользоваться или отказаться от медицинского вмешательства. Лист информированного согласия — это разрешение пациента врачу приступить к лечению.

Шаг 2. Заполнить Лист информированного согласия, пригласить руководителя и в присутствии пациента в Листе сделать следующую запись: «Пациент__________(Ф.И.О.) с информацией о предстоящем лечении, содержащейся в Листе информированного согласия ознакомлен, от подписи отказался».

Запись заверяется подписью врача и руководителя. Только после этого можно приступить к лечению.

На данном этапе пациенту нельзя отказывать в лечении (если подписан договор на оказание услуг), т. к. такой отказ пациент вправе обжаловать в суд.

6. Пациент просит провести оценку качества оказанной стоматологической помощи в других стоматологических учреждениях

В оценке качества оказанной стоматологической помощи пациенту следует отказать, т.к. Клиника не наделена соответствующими полномочиями.

Оценка качества оказанной медицинской помощи проводится территориальными отделами здравоохранения и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Экспертиза качества оказанных медицинских услуг проводится только по решению суда. Эксперт назначается судом и несет уголовную ответственность за достоверность данных экспертизы.

7. Пациент предъявляет претензии по качеству проведенного лечения, основываясь на оценке качества, проведенной другими стоматологическими учреждениями

Поставить в известность руководителя и согласовать дальнейшие действия (см. также п.10).

Заключение по оценке качества оказанной медицинской помощи, выдаваемые другими стоматологическими учреждениями (Клиниками), не влекут для Клиники правовых последствий, они являются частными (особыми) мнениями этих специалистов, и не более того. Пациент вправе предъявить претензию на качество оказанных услуг, опираясь на свои субъективные (личные) ощущения, либо прибегнув к помощи организаций, перечисленных в п.6 настоящей памятки.

8. Если пациент приходит с заключением организаций, перечисленных в п. 6. настоящей памятки

Незамедлительно поставить в известность руководителя. В случае отсутствия руководителя назначить пациента на прием в другое время.

Самостоятельно не предпринимать никаких действий.

9. Если пациент приходит с заключением организаций, перечисленных в п. 6. настоящей памятки, о качестве оказанной стоматологической помощи в другом мед. учреждении

Шаг 1. Поставить в известность руководителя.

Шаг 2. Заполнить всю предусмотренную документацию (договор, мед.карту, Лист информированного согласия).

Шаг 3. Провести работу именно по устранению недостатков в соответствии с представленным заключением.

Шаг 4. Выполнить работу заново, если недостатки являются существенными и неустранимыми.

Шаг 5. По окончании работы обязательно подписать с пациентом акт об оказанных стоматологических услугах.

10. Пациент обращается с жалобами на качество проведенного лечения в период действия гарантийных сроков

Шаг 1. Снять острую боль и неотложные состояния бесплатно.

Шаг 2. Выяснить причину возникновения жалоб (возможно в следующее посещение). Предложить пациенту письменно оформить свои претензии.

а) Если осложнения или недостатки возникли по вине врача или в данном случае их возникновение закономерно — устранить недостатки за счет Клиники (если пациент просит об устранении недостатков).

В медицинской карте обязательно сделать запись, подробно описав данные объективного обследования с указанием причин возникновения недостатков и проведенных действий по их устранению.

С этого момента течение гарантийного срока возобновляется.

Если пациент просит об уменьшении стоимости оказанных услуг, или возмещения затрат на устранение недостатков третьими лицами, либо повторного выполнения работы, незамедлительно поставить в известность руководителя. Не предпринимать самостоятельно никаких действий по устранению недостатков.

б) Если осложнения или недостатки возникли в результате нарушения пациентом медицинских рекомендаций, данных врачом, несоблюдения графиков контрольных осмотров либо иных действий пациента, следует объяснить пациенту, что в данном случае гарантийные обязательства аннулируются и устранение недостатков возможно только за счет пациента. В медицинской карте обязательно сделать запись, подробно описав данные объективного обследования с указанием причин возникновения недостатков и проведенных действий по их устранению.

По окончании лечения обязательно подписать акт об оказанных стоматологических услугах.

11. Пациент обращается с жалобами на качество проведенного лечения по истечении гарантийных сроков

Любые недостатки и осложнения, возникшие по истечении гарантийных сроков, устраняются за счет пациента. Проведенные мероприятия оформляются: заявлением пациента, записью в медицинской карте, актом об оказанных стоматологических услугах.

12. Пациент предъявляет претензию в письменном виде, оформленную в соответствии с требованиями законодательства

Незамедлительно уведомить руководителя. Не предпринимать самостоятельно никаких действий по рассмотрению претензии.

13. Пациент отказывается от дальнейшего лечения

Шаг 1. Пациент должен собственноручно письменно оформить отказ от дальнейшего лечения.

Шаг 2. Объяснить пациенту, какие негативные последствия отказа от лечения могут возникнуть. Подробно описать в медицинской карте. Под этой записью пациент должен написать, что он ознакомлен с негативными последствиями, прогнозируемыми в случае отказа от лечения, и настаивает на прекращении лечения.

Шаг З. Сделать перерасчет — за фактически оказанные услуги.

14. Пациент просит провести лечение с отступлениями от медицинских показаний

Шаг 1. Объяснить пациенту, что в этом случае аннулируются все гарантийные обязательства Клиники.

Шаг 2. Обязательно сделать соответствующую запись в медицинской карте под ознакомительную подпись пациента.

Шаг З. Такой случай должен быть исключением из правил и причины исключения должны быть весомыми, т. к. врач в любом случае несет ответственность за вред, причиненный здоровью пациента, даже если вред возник в результате проведения манипуляций, о которых просил сам пациент.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector